手作業で典型的な１個作りの生産をしている。なかなかポカミスが減らず苦労している。しっかりいる会社でポカミスでも是正処置票をしっかり書いているが再発防止がきいていない。やはり真因がつかめていない。そのために不良が慢性化している。

真因をつかむための方法論だけでは難しそうなので、監査員自信が自分で考えて、５現主義で現場が見れるようになり、ポカミスの真因に迫れるようなシナリオを作って見た。

・過去と同じ仕事のやり方をしていないか、まず、意識を変えよう
・ISOは経営の質をよくする改善の道具と認識をする（目的を間違えない）
・プロセス思考で現場作業を工程〜作業〜動作と分析的に観察できる
・品質保証のための原理原則と現場作業の関係を知識から認識に変える

「この決め方でよいか」を合言葉に有効性監査の訓練を行った。写真を使った机上訓練から現場で実際の現場監査訓練を行った。知識だけでは定着しないので、自分で考え、皆の意見を出し合い、その意見のイメージを整理し、そのイメージを言葉に落としながら合意をするプロセスを短時間対話法（ワークショップ）で進めていった。

ワークショップは、まず「ISOをどのように思うか」を合意することからスタートした。そして、いくつかの訓練を行い最後に自分達の思いが解決できたかを確認していった。皆、流れにうまく乗ったこともあり「ISOをどのように思うか」について、それぞれの答えを得たようであった。